Quanto custa a diferença entre robótica e laparoscopia na histerectomia

A dúvida

No episódio anterior, a revisão Cochrane mostrou que robótica e laparoscopia não diferem de forma demonstrável em complicações na histerectomia por doença benigna. Quando duas opções empatam no desfecho, a pergunta seguinte é inevitável: quanto custa cada uma?

Existe um número publicado no JAMA que se tornou referência dessa discussão.

O que o estudo fez

Jason Wright e colaboradores, da Universidade Columbia, publicaram em 2013 uma coorte de 264.758 mulheres submetidas a histerectomia por doença ginecológica benigna em 441 hospitais dos Estados Unidos, entre 2007 e 2010.

O desenho precisa ser compreendido corretamente. Não é um ensaio randomizado. É um estudo de base administrativa hospitalar, com pareamento por escore de propensão, técnica que aproxima os grupos comparados a partir das características registradas.

Foram avaliados complicações ocorridas durante a internação, transfusão, reoperação, tempo de internação, óbito e custo. O estudo também descreveu a velocidade de adoção da tecnologia.

O número que importa

Dois números.

O primeiro: complicações gerais de 5,5% na robótica contra 5,3% na laparoscopia — risco relativo de 1,03, com intervalo de confiança de 0,86 a 1,24. Sem diferença.

O segundo: o custo total foi US$ 2.189 maior por caso na robótica (intervalo de confiança de US$ 2.030 a US$ 2.349).

Há ainda um dado de contexto que ajuda a entender o cenário: a histerectomia robótica passou de 0,5% de todas as histerectomias em 2007 para 9,5% em 2010. Nos hospitais que dispunham da plataforma, chegou a 22,4% do total três anos após o primeiro procedimento robótico. No mesmo período, as taxas de histerectomia abdominal caíram — inclusive em hospitais sem robô.

Pacientes operadas por via robótica tiveram menor chance de internação superior a dois dias (19,6% contra 24,9%), enquanto transfusão e alta para instituição de cuidados foram semelhantes.

O que o estudo não responde

A janela temporal é antiga. Os dados vão até 2010 e o artigo é de 2013. Desde então mudaram preços, plataformas disponíveis e o grau de treinamento de uma geração inteira de cirurgiões.

Não é randomizado. O pareamento por escore de propensão aproxima os grupos quanto ao que foi registrado, mas não elimina o viés de indicação: é plausível que os casos encaminhados à plataforma fossem sistematicamente diferentes daqueles operados por laparoscopia.

Só captura o que aconteceu dentro da internação. Complicações após a alta não entram nessa contagem.

Não mede dor, retorno ao trabalho, satisfação nem desfechos de longo prazo. O estudo responde sobre morbidade hospitalar imediata e custo, e apenas sobre isso.

Não se transporta diretamente para o Brasil. A estrutura de custos e o modelo de reembolso norte-americanos são outros. O número serve como ordem de grandeza e como método de raciocínio, não como valor aplicável à nossa realidade.

O que eu faço com isso

Custo não é argumento contra tecnologia. É um dado que precisa entrar na conversa, e que na prática costuma ficar fora dela.

A leitura que faço é institucional: quando o desfecho clínico é semelhante, a diferença de custo precisa ser justificada explicitamente por outra coisa — complexidade do caso, finalidade de ensino, ergonomia de quem opera, disponibilidade de equipe. O problema não é a diferença de custo existir; é ela permanecer implícita.

A evidência informa. A decisão é sua, com a sua paciente.

Para levar

• Em 264.758 histerectomias por doença benigna, as complicações foram semelhantes entre robótica e laparoscopia (5,5% contra 5,3%).
• O custo total foi US$ 2.189 maior por caso na robótica.
• A adoção cresceu de 0,5% para 9,5% das histerectomias em três anos.
• É estudo observacional de base administrativa, com dados até 2010, sujeito a viés de indicação.
• Complicações após a alta, dor, satisfação e desfechos de longo prazo não foram avaliados.
• Os valores são do sistema de saúde norte-americano e não se aplicam diretamente ao Brasil.