A robótica reduz complicações na histerectomia? O que a revisão Cochrane encontrou

A dúvida

A histerectomia está marcada. A plataforma robótica está disponível. E vem a pergunta que quase todo cirurgião já fez em voz baixa: a paciente terá menos complicações se a cirurgia for feita no console?

É uma pergunta legítima, e é uma pergunta respondível. Este episódio traz o artigo que tentou respondê-la com o desenho mais adequado disponível.

O que o estudo fez

Trata-se de uma revisão sistemática Cochrane, publicada em 2019, coordenada por Theresa Lawrie. A revisão incluiu apenas ensaios clínicos randomizados — nenhuma série de casos, nenhum registro administrativo. Foram identificados 12 ensaios, somando 1.016 mulheres.

A comparação é cirurgia assistida por robô contra laparoscopia convencional. A maior parte dos estudos avaliou histerectomia (oito ensaios); três avaliaram sacrocolpopexia; e um avaliou tratamento cirúrgico de endometriose. Dois dos ensaios de histerectomia envolveram doença maligna (câncer de endométrio); os demais, doença benigna.

Os desfechos analisados foram complicações de qualquer natureza, complicações intraoperatórias, complicações pós-operatórias, necessidade de transfusão, tempo operatório total e tempo de internação.

O número que importa

O risco relativo de complicação de qualquer natureza foi de 0,92, com intervalo de confiança de 95% entre 0,54 e 1,59.

O ponto central está no intervalo, não na estimativa pontual. Como o intervalo atravessa o valor 1, o resultado é compatível tanto com menos complicações quanto com mais complicações na robótica. Em linguagem direta: não há diferença demonstrada.

Os demais números seguem a mesma direção. Complicações intraoperatórias: RR 0,77 (IC 0,24 a 2,50). Complicações pós-operatórias: RR 0,81 (IC 0,48 a 1,34). Transfusão: RR 1,94 (IC 0,63 a 5,94). Todos com intervalos amplos atravessando o 1.

O tempo operatório total foi, em média, 41 minutos maior na robótica. O tempo de internação foi 0,3 dia menor — cerca de sete horas.

Na sacrocolpopexia, o padrão se repete quanto a complicações gerais, com tempo operatório também maior na robótica (diferença média de 40,5 minutos).

O que o estudo não responde

Este é o ponto mais importante do episódio.

A certeza da evidência é baixa a muito baixa. A própria revisão rebaixa a confiança nos achados por risco de viés nos ensaios incluídos e por imprecisão das estimativas. Isso não é detalhe metodológico: significa que estimativas futuras podem mudar de forma relevante.

A amostra é pequena para desfechos raros. Lesão ureteral ocorre na casa de 1% dos casos. Uma amostra de 1.016 mulheres não tem poder estatístico para detectar diferença nesse tipo de evento — e é justamente esse tipo de evento que preocupa quem opera.

Não há dados de sobrevida na doença maligna. Nenhum dos ensaios reportou desfechos oncológicos de longo prazo. Nada nesta revisão fala sobre oncologia.

Os cirurgiões dos ensaios já estavam treinados. A revisão não responde o que acontece nos primeiros casos de quem está iniciando na plataforma — que é exatamente o período de maior risco.

A endometriose profunda com ressecção intestinal não está representada. Um único ensaio abordou endometriose, com casuística de baixa complexidade. O caso difícil, aquele em que a discussão sobre plataforma teria mais peso, ficou de fora.

O que eu faço com isso

Este artigo não determina escolher nem abandonar a robótica. Ele diz algo mais específico e mais útil: na histerectomia por doença benigna, a escolha da plataforma não pode ser justificada pela promessa de menos complicações, porque a evidência disponível não sustenta essa promessa.

A decisão se desloca, então, para outro terreno — acesso, treinamento, complexidade do caso, ergonomia de quem opera e custo. Os três episódios seguintes desta temporada tratam exatamente desse outro terreno.

A evidência informa. A decisão é sua, com a sua paciente.

Para levar

• Doze ensaios randomizados e 1.016 mulheres não demonstraram diferença em complicações entre robótica e laparoscopia.
• O intervalo de confiança atravessa o 1: o resultado é compatível com mais e com menos complicações.
• O tempo operatório foi em média 41 minutos maior na robótica; a internação, 0,3 dia menor.
• A certeza da evidência é baixa, e desfechos raros não podiam ser detectados com esse tamanho de amostra.
• Endometriose profunda, oncologia e curva de aprendizado inicial ficaram fora da resposta.
• Robótica e laparoscopia são complementares; nenhuma promessa de desfecho superior se sustenta nestes dados.